DICIEMBRE 2011

DISQUINESIA APICAL TRANSITORIA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO INDUCIDA POR TEST DE EJERCICIO

AUTORES
Spernanzoni F; Urbano P; Sanchez G; Munin M; Raggio I; Torres V.

Ecocardiografia. CEMIC. Buenos Aires. Argentina

Los trastornos de la motilidad parietal observados durante la realización de un eco- estrés, se deben en la mayor parte de los casos a lesiones coronarias obstructivas mayores al 50%. Sin embargo en algunos ocasiones la cinecoronariografía realizada para evidenciar dichas lesiones no demuestra obstrucciones angiográficamente visibles, por lo cual se plantea una dificultad diagnóstica abriendo un abanico de posibilidades etiológicas.
Nuestro propósito es la presentación de un caso clínico inusual en la práctica clínica cotidiana, en el cual los trastornos segmentarios de la motilidad parietal observados en el eco-estrés de ejercicio no corresponden a lesiones coronarias obstructivas.

7 Dic 2011, 13:07

Acabo de ver el caso prsentado por los colegas y c oincido plenamente con la interpretacion no solo del diagnostico del trastorno de motilidad, sino tambien de la probable fisiopatologìa de la produccion de dichos trastornos.
La combinacion de antecedentes de depresion mas la medicacion que produce aumento de la estimulacion adrenergica junto con el estres fisico y probablemnete el emocional asociado a la posibilidad de enfermedad en ese contexto siquiatrico, son suficientes para la produccion de miocardiopatia de estres.
Esta denominacion que con gran acierto a mi juicio utilizan los autores es la que deberiamos utilizar para nombrar los episodios que inicialmente conocimos como Takotsubo. No es que este nombre sea incorrecto, pero seguir utilizandolo, nos restringe a solo una forma de miocardiopatia de estres y limita la comprension de que este fenomeno puede hacerse presente frente a estres no solo siquico sino fisico y que aun puede coexistir con otras formas de cardiopatia. Asimismo para que comencemos a considerar que viejos cuadros reconocidos en cuidados intensivos de cambios difusos e inespecificos del ECG en hemorragias subaracnoideas por ej pueden ser miocardiopatias de este tipo y que el uso de farmacos adrenergicos dentro de los limites y dosis habituales pueden tambien inducir estos mecanismos
felicitaciones a los autores
Ricardo Ronderos

ricardo ronderos - (trotare@hotmail.com)

8 Dic 2011, 16:48

Con el mayor de los respetos hacia los distinguidos colegas que presentan el caso, me permito alguna observación sobre el mismo. No me queda claro el motivo del eco stress (por rutina???), si bien reconozco que el pte tiene FRC y podría tener enfermedad coronaria "silente" como hipótesis para el estudio Dg.
Respecto de las imágenes, más allá de la compaginación, creo que hay una hipercinesia fisiológica basal y media y el apex quizas "no acompaña", quedando relativamente "hipoquinético", pero no ví sinceramente la acinesia del mismo. Igualmente coincido en que ante una respuesta de este tipo, con arritmia ventricular compleja intraesfuerzo, conocer la anatomía coronaria era importante...Llamativamente no hizo angor ni cambios isquémicos del ST-T...Podría plantearse en el plano teórico también una angina microvascular....Sería interesante un nuevo estudio con drogas (dipiridamol) + estudio de la reserva coronaria...Si se repiten los trtastornos de motilidad y se demuestra dismunución de reserva cornoaria de la ADA (y eventualmente cambios del strain 2D asociados....el pte debería tratarse como isquémico, supongo, aun con las coronarias impecables por CCG. Cordiales saludos!

dr_ber

13 Dic 2011, 19:55

Caso muy interesante y desarrollado de un modo impecable .
No estoy convencido de que se trate de una miocardiopatia de estrés, aunque confieso que tampoco tengo un diagnóstico mas probable
El síndrome de tako-tsubo es raro en hombres ( 1/10 en relación a mujeres) , esta descripto post dobutamina en algunos reportes aislados, pero cuantos episodios hay referidos en la literatura después de una ergometria o ecoestrés de esfuerzo en cientos de miles de estudios realizados anualmente en el mundo? muy, muy pocos y en general acompañados por una reacción hipertensiva
Este paciente no tuvo angor, ni elevación del segmento ST . lo cual también es excepcional en esta entidad
Hubiera sido mas fácil comparar engrosamiento parietal en un display sincronizado pero lo que mas me llama la atención es la dilatación del VI como suele verse en enfermedad coronaria multivaso, o con un aumento brusco de la poscarga ( no tuvo reacción hipertensiva) o en presencia de arritmia como presentó éste paciente
El ventriculograma es difícil de analizar precisamente por la arritmia ventricular.
Si entramos por el diagnóstico de la arritmia parece un torsades de pointes pero el QT no esta prolongado y la dosis de modafilino que ingeria era muy baja pero su efecto simil anfetamina tal vez predispuso a la arritmia ventricular
Si pensaron en una miocardiopatia por estrés la disinergia debería haber durado al menos un par de dias por lo que sería interesante mostrar el VI al día siguiente.
Coincido con el Dr Marcos Ber que tal vez un ecoestrés con dipiridamol midiendo la reserva coronaria al menos en el territorio de la arteria descendente anterior pueda ayudar a conocer el estado de la microcirculación ( si fue un Tako-tsubo debería ya haberse normalizado)
Felicitaciones por la presentación
Dr Jorge Lowenstein

Lowenstein - (lowensteinjorge@hotmail.com)

15 Dic 2011, 17:48

s

jpalbisu - (jpalbisu@hotmail.com)

16 Dic 2011, 12:44

1. Cabe aclarar que el motivo del eco-estrés tiene que ver con la búsqueda de enfermedad coronaria silente en un paciente con factores de riesgo coronario.
2. En cuanto a la presencia de angina microvascular (o síndrome X), nosotros no lo pensamos inicialmente debido a que el paciente se encontraba asintomático, y no presentó angor ni cambios en ST-T durante el esfuerzo.
3. Lo interesante del caso y por lo cual nos llevó a pensar en Miocardiopatía por estrés, fue la recuperación total de los trastornos de la motilidad a las 48 hs del evento.
4. Las imágenes del pico de esfuerzo sugieren ausencia de respuesta hipercontráctil lo cual implica algún grado de disfunción.
5. Con respecto al estudio de la reserva coronaria, sin duda sería interesante, pero aún no estamos familiarizados con esta técnica.
6. En cuanto a la evolución del paciente, se decidió retirarle el modafinilo e indicarle cardvedilol 25 mg/día. Se repitió un nuevo eco-estrés de ejercicio a los 2 meses del evento. Se abre una nueva discusión del resultado. Se enviarán las imágenes a la brevedad.

Agradecemos los comentarios de los Dres. Ronderos, Ber y Lowenstein ya que sus opiniones nos enriquecen y estimulan nuestro progreso.

Urbano Pablo - (pablojur10@hotmail.com.ar)

13 Ene 2012, 00:57

Estimados amigos: Voy a coincidir con el Dr. Lowenstein. No se claramente que fue lo que tuvo este paciente. Simplemente voy a hacer algunas consideraciones. - La asociación de MCP de estrés en hombres + esfuerzo como desencadenante de la misma es una combinación extremadamente rara. - La presencia aislada de casos de MCP estrés en hombres casi siempre va acompañada de un factor externo más duro que el simple estrés (sindrome de abstinencia por alcohol o drogas, hemorragia subaracnoidea, crisis de feocromocitoma).- No es frecuente tampoco la asociación con TV polimorfa . . . Por último quisiera que prestaran atención al engrosamiento parietal en la vista 2C durante el esfuerzo maximo y recup: llama la atención que el segmento medio de cara inferior no está afectado. Este segmento habitualmente está afectado en la MCP de estrés y es raro que la afectación de una DA larga llegue a esta zona. - Por último, el ventriculograma en diástole muestra un VI redondeado pero en sístole ya tiene una contractilidad practicamente normal (quizás me equivoque en esto pero es mi impresión). Solo persiste hipocinesia anterior-apical. Estos puntos me hacen pensar a título personal, que no se trata de una MCP de estrés y abogaría hacia la afectación de arteria epicárdica (vasoespasmo transitorio, o bien revaloraría la posibilidad de un puente muscular).
Felicitaciones para todo el grupo. El caso es muy entretenido y todos los comentarios muy atractivos. Saludos, Gustavo Avegliano.

Avegliano - (avelink@hotmail.com)

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