Dilatação da veia cava inferior, 32mm, com escassa redução inspiratória.

Dilatação atrial esquerda (volume 87 ml/m²). Hipocinesia global moderada do VE, com predomínio inferior. Cavidade não dilatada. Fração de ejeção 45%. Os gradientes protésicos ( mitral médio  4 mm Hg y  aórtico 11 mmHg) são normais.

Dilatação do átrio direito (área 39 cm²). Cavidade do VD não dilatada, sugere hipocinesia global.

Espessamento das valvas da bioprótese, com apertura limitada.

Doppler colorido na bioprótese mostra aceleração proximal em diástole, com enchimento do VD turbulento, com dois jatos estreitos de refluxo leve.

Detelhe do fluxo transprotético e do refluxo leve.

Com frequência cardíaca de 60 bpm, o gradiente diastólico da prótese tricúspide foi 13,8 mmHg.

Corte transesofágico. Dilatação biatrial com acentuado contraste espontâneo.

A visualização da bioprótese é limitada. Observa-se aceleração proximal e refluxo leve.

Intentou-se visualizar a biopótese tricúspide em distintas incidências desde o esôfago médio y cortes transgástricos, não sendo possível superar a interferência gerada pela sombra acústica originada pelas duas próteses mecânicas (mitral e aórtica).

A excursão dos discos da prótese mitral se considerou adequada.

Em estudo tomográfico efetuado em outra instituição não foram observadas massas na bioprótese, sendo quantificados com precisão os diâmetros internos.

Não se identificam massas densas.

Imagem radioscópica. Visualiza-se o anel da bioprótese. Este corte será utilizado para posicionar de forma precisa o implante de uma prótese endovascular.

Prótese expansível por balão, (Sapien XT # 26) posiciona-se 70% por baixo do nível do anel.

Expansão por meio do balão durante estimulação pelo marcapasso com frequência rápida, após reprogramação transitória do marcapasso definitivo.

Corte transtorácico durante a expansão para implante.

Após o implante o gradiente transprotético se reduz de 13,8 para 2.8 mmHg.

Adequada excursão das valvas da prótese endovascular.

Corte transesofágico com leve refluxo antes de retirar o cabo guia.

Ventriculografia direita sem refluxo protético.

Comentários:
A disfunção da bioprótese pode estar relacionada a trombose, pannus, câmbios degenerativos ou endocardite, ruptura de folhetos ou refluxos paravalvares. Este caso ilustra alguns problemas da prática habitual, nos quais é difícil precisar se a causa da disfunção foi pannus precose ou câmbios degenerativos da prótese. 
A imagem transesofágica foi decepcionante, devido à interferência da sombra acústica das próteses mecânicas na imagem tricúspide. A possibilidade de efetuar um procedimento valve in valve foi facilitada pelo fato de que o marcapasso estimula desde o epicárdio, não havendo eletrodos permanentes passando através da prótese.
O fato de evitar uma terceira toracotomía reduziu marcadamente a morbilidade e o risco de uma intervenção cirúrgica. O conhecimento do modelo da prótese permite determinar o tamanho e modelo mais adequado da prótese valvar a ser implantada (valve in valve) com dados corroborados pela tomografia. Perante as limitações do ETE, o eco transtorácico foi muito útil durante o implante e na análise do resultado imediato.

Bibliografia
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McElhinney DB, Cabalka AK, Aboulhosn JA, Eicken A, Boudjemline Y, Schubert S, et al Valve-in-Valve International Database (VIVID) Registry. Transcatheter Tricuspid Valve-in-Valve Implantation for the Treatment of Dysfunctional Surgical Bioprosthetic Valves: An International, Multicenter Registry Study. Circulation. 2016 ;133(16):1582-93. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019353